INFORMACIÓN SOBRE ÁS MUTUAS

ACTUACIONES DE LOS TRABAJADORES ANTE DIFERENTES SITUACIONES PROBLEMÁTICAS  CON LA MUTUA

1. SI LA MUTUA NO RECONOCE LA CONTINGENCIA PROFESIONAL (ACCIDENTE DE  TRABAJO O  ENFERMEDAD PROFESIONAL), Y  NOS  REMITE AL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD O MÉDICO DE FAMILIA PARA UNA BAJA POR CONTINGENCIAS COMUNES.

- Solicitar a la Mutua y rellenar una Hoja de Reclamaciones, haciendo constar los hechos incluyendo los argumentos de los facultativos de la Mutua) y pidiendo expresamente la revisión del caso. Hay que pedir la hoja oficial de reclamaciones, no la de calidad de la mutua ni la del defensor del mutualista.

- Recomendamos que todas las reclamaciones se realicen a través de la oficina virtual de reclamaciones. Que obliga a una respuesta escrita en un tiempo máximo de 20 días: http://www.ovrmatepss.es/virtual/

-  Ponerlo en conocimiento de su sección sindical.

-  Acudir al médico de familia del Sistema Público de Salud (SPS) y si a su criterio la situación de salud es incompatible con el trabajo habitual, solicitar que extienda una baja por contingencias comunes, con el objetivo que se va a proceder a la determinación de la contingencia. El  propio médico del  SPS puede solicitar a  la  Inspección Médica el cambio de contingencias.

-     A través del médico de familia del SPS o de la inspección médica del SPS iniciar el procedimiento de solicitud de la determinación de la contingencia en la Dirección Provincial del INSS. Para que el Equipo de Valoración de Incapacidades realice un informe propuesta para que el INSS resuelva la determinación, si es contingencia común o contingencia profesional.

- Si se discrepa de la resolución del INSS, es posible recurrirla judicialmente en el Juzgado de lo Social en un plazo de 30 días después de haber agotado la vía administrativa con la reclamación previa.

-  Si la empresa se niega a emitir el parte de accidente de trabajo, ponerlo en conocimiento de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.

¿Qué es accidente de trabajo?

Toda lesión corporal que el trabajador/a sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena. Incluye:

• Las lesiones durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo.

• Al ir o volver del lugar de trabajo (“in itínere”).

• En el desempeño de órdenes del superior jerárquico.

• En actos de salvamento, cuando exista conexión con el trabajo.

• Enfermedades contraídas con motivo de la realización del trabajo, si es, exclusivamente causada por su ejecución.

• Enfermedades padecidas con anterioridad y que se agraven por el accidente.

• Complicaciones de salud derivadas del accidente.

2. EL MÉDICO DE LA MUTUA NOS DA EL ALTA Y CREEMOS QUE PERSISTEN LOS PROBLEMAS DE SALUD.

• Rellenar  en  la  Mutua  la  Hoja  de  Reclamaciones  señalando  las  razones  de  la disconformidad, y pidiendo expresamente la revisión del alta.

• Ponerlo en conocimiento de la Sección Sindical.

• Iniciar el procedimiento administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos de incapacidad temporal en cuatro días naturales ante el INSS. Para evitar que en caso de denegación se tengan que devolver las cantidades cobradas es recomendable que este procedimiento se inicie con baja del sistema público de salud. Hay que tener en cuenta que  el procedimiento administrativo de las altas sustituye a la reclamación previa.

• Impugnar el alta mediante Reclamación Previa por la vía administrativa mediante escrito dirigido  al  Director  Provincial  del  INSS  en  los  11  días  siguientes  a  la  fecha  de notificación del alta, (ante silencio administrativo 7 días o denegación por parte del INSS, es posible acudir a la vía judicial en el plazo de 20 días desde la notificación o de la fecha en que deba entenderse desestimada). En este procedimiento hay que incorporarse al trabajo.

 • Acudir al médico de familia para solicitar una baja laboral por contingencias comunes y luego a la Inspección Médica para solicitar una determinación de contingencias (ver punto anterior). Si el médico de familia no quiere darnos la baja, lo podemos poner en conocimiento de la Inspección Médica.

• Si la Mutua da el alta al trabajador/a pero tiene que seguir haciendo rehabilitación, deberá asegurarse de que el trabajo es adecuado al estado de salud. Si se estima que no es así, se deberá solicitar a la Mutua que vuelva a dar la baja (puntos anteriores) o que adapte el trabajo a las condiciones de salud. La rehabilitación deberá hacerse en tiempo efectivo de trabajo y se ha de comunicar al Servicio de Prevención.

3. RECAIDAS:

• Recaída: cuando en un máximo de seis meses después del alta por accidente de trabajo inicia un proceso de baja por síntomas relacionados con el mismo.

• Para el reconocimiento de una dolencia como recaída de la anterior, si existe oposición de la mutua para reconocerla, actuar como en el punto anterior.

• Si durante este tiempo hubiera un cambio de Mutua, la asistencia debería prestarla la primera.

4. MALA PRÁCTICA MÉDICA:

• Si se considera que ha habido una mala práctica médica (en el diagnóstico, tratamiento, etc.)  rellenar  la  Hoja  de  Reclamaciones  y  ponerla  en  conocimiento  de  la  Sección Sindical(copia).

• Es posible también acudir a otras instancias como Colegios de Médicos, organizaciones de consumidores y usuarios.

• Formula siempre la reclamación a través de la oficina virtual de reclamaciones, es rápido, garantiza una respuesta por escrito y le proporciona a la Administración la información de lo que sucede con las mutuas. http://www.ovrmatepss.es/virtual/

5.  SI LA MUTUA NO QUIERE DARNOS EL INFORME DEL ESTADO DE SALUD:

Es un derecho que tenemos como paciente. Si hay negativa se hará petición por escrito citando expresamente la Ley 41/2002 (reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).

6.  GASTOS DE TRANSPORTE:

Según Orden TIN/971/2009, de 16 de Abril, las Mutuas compensarán los gastos de transporte en los casos de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones médicas.

7.  MEDICACIÓN PRESCRITA:

Los gastos correrán siempre a cargo de la Mutua.

8.  LA COMISIÓN DE PRESTACIONES ESPECIALES:

Es una comisión de las Mutuas con fondos destinados a ayuda social para trabajadores que hayan sufrido accidente de trabajo o enfermedad profesional y que, además de las prestaciones que les correspondan, solicitan una “prestación especial” en forma de servicios o prestaciones económicas para él o sus familiares (por ejemplo, reformas en vivienda, eliminación de barreras arquitectónicas, sillas de ruedas, apoyo psicológico, viajes y alojamiento de familiares en la localidad del ingreso, etc…).

Deberá solicitarse por escrito a la Comisión de Prestaciones Especiales de la Mutua (suelen tener modelo de solicitud). Se puede pedir por la propia persona que ha sufrido el accidente o por sus familiares e incluso a iniciativa de la empresa.

9.  EL RECARGO DE PRESTACIONES:

Si el accidente de trabajo o la enfermedad profesional se deben a falta contrastable de medidas de seguridad, es importante solicitar el recargo de prestaciones por medio de la inspección de trabajo, que permite que el afectado se beneficie de un incremento en sus prestaciones de un 30 a un 50 % a cargo directo de la empresa infractora.

Hay que tener en cuenta que las mutuas desde el año 1995 están autorizadas para realizar la gestión de la prestación económica de la Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes, y que el gobierno pretende aprobar una la Ley de Mutuas que modifica las competencias de las mutuas en contingencias comunes, para  que éstas tengan nuevas atribuciones y puedan dar el alta en caso de enfermedad común aplicando nuevos recortes a los derechos de los trabajadores.