ACTUACIONES DE LOS TRABAJADORES ANTE DIFERENTES
SITUACIONES PROBLEMÁTICAS CON LA MUTUA
1. SI LA MUTUA NO RECONOCE LA CONTINGENCIA PROFESIONAL (ACCIDENTE DE TRABAJO O
ENFERMEDAD PROFESIONAL), Y NOS REMITE AL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD O MÉDICO DE
FAMILIA PARA UNA BAJA POR CONTINGENCIAS COMUNES.
- Solicitar a la Mutua y rellenar una Hoja de Reclamaciones, haciendo constar los hechos incluyendo los argumentos de los facultativos de la Mutua) y pidiendo expresamente la revisión del caso. Hay que pedir la hoja oficial de reclamaciones, no la de calidad de la mutua ni la del defensor del mutualista.
- Recomendamos que todas las reclamaciones se
realicen a través de la oficina virtual de reclamaciones. Que obliga a una respuesta
escrita en un tiempo máximo de 20 días: http://www.ovrmatepss.es/virtual/
- Ponerlo en
conocimiento de su sección sindical.
- Acudir al
médico de familia del Sistema Público de Salud (SPS) y si a su criterio la situación
de salud es incompatible con el trabajo habitual, solicitar que extienda una baja
por contingencias comunes, con el objetivo que se va a proceder a la determinación
de la contingencia. El propio médico del SPS puede solicitar a la Inspección
Médica el cambio de contingencias.
- A través del médico de
familia del SPS o de la inspección médica del SPS iniciar el procedimiento de
solicitud de la determinación de la contingencia en la Dirección Provincial del
INSS. Para que el Equipo de Valoración de Incapacidades realice un informe
propuesta para que el INSS resuelva la determinación, si es contingencia común
o contingencia profesional.
- Si se discrepa de la resolución del INSS, es posible
recurrirla judicialmente en el Juzgado de lo Social en un plazo de 30 días después
de haber agotado la vía administrativa con la reclamación previa.
- Si la empresa
se niega a emitir el parte de accidente de trabajo, ponerlo en conocimiento de
la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
¿Qué es
accidente de trabajo?
Toda lesión corporal que el trabajador/a sufra con ocasión
o por consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena. Incluye:
• Las lesiones durante el tiempo de trabajo y en el
lugar de trabajo.
• Al ir o volver del lugar de trabajo (“in itínere”).
• En el desempeño de órdenes del superior jerárquico.
• En actos de salvamento, cuando exista conexión con
el trabajo.
• Enfermedades contraídas con motivo de la
realización del trabajo, si es, exclusivamente causada por su ejecución.
• Enfermedades padecidas con anterioridad y que se agraven
por el accidente.
• Complicaciones de salud derivadas del accidente.
2. EL MÉDICO
DE LA MUTUA NOS DA EL ALTA Y CREEMOS QUE PERSISTEN LOS PROBLEMAS DE SALUD.
• Rellenar en
la Mutua la
Hoja de Reclamaciones señalando las razones
de la disconformidad, y pidiendo expresamente la
revisión del alta.
• Ponerlo en conocimiento de la Sección Sindical.
• Iniciar el procedimiento administrativo de revisión
de las altas médicas expedidas en los procesos de incapacidad temporal en cuatro
días naturales ante el INSS. Para evitar que en caso de denegación se tengan que
devolver las cantidades cobradas es recomendable que este procedimiento se inicie
con baja del sistema público de salud. Hay que tener en cuenta que el procedimiento administrativo de las altas
sustituye a la reclamación previa.
• Impugnar el alta mediante Reclamación Previa por
la vía administrativa mediante escrito dirigido al Director
Provincial del INSS
en los 11 días siguientes
a la fecha de
notificación del alta, (ante silencio administrativo 7 días o denegación por parte
del INSS, es posible acudir a la vía judicial en el plazo de 20 días desde la
notificación o de la fecha en que deba entenderse desestimada). En este
procedimiento hay que incorporarse al trabajo.
• Acudir al
médico de familia para solicitar una baja laboral por contingencias comunes y luego
a la Inspección Médica para solicitar una determinación de contingencias (ver
punto anterior). Si el médico de familia no quiere darnos la baja, lo podemos poner
en conocimiento de la Inspección Médica.
• Si la Mutua da el alta al trabajador/a pero tiene
que seguir haciendo rehabilitación, deberá asegurarse de que el trabajo es adecuado
al estado de salud. Si se estima que no es así, se deberá solicitar a la Mutua que
vuelva a dar la baja (puntos anteriores) o que adapte el trabajo a las condiciones
de salud. La rehabilitación deberá hacerse en tiempo efectivo de trabajo y se ha
de comunicar al Servicio de Prevención.
3. RECAIDAS:
• Recaída: cuando en un máximo de seis meses después
del alta por accidente de trabajo inicia un proceso de baja por síntomas relacionados
con el mismo.
• Para el reconocimiento de una dolencia como recaída
de la anterior, si existe oposición de la mutua para reconocerla, actuar como en
el punto anterior.
• Si durante este tiempo hubiera un cambio de Mutua,
la asistencia debería prestarla la primera.
4. MALA
PRÁCTICA MÉDICA:
• Si se considera que ha habido una mala práctica
médica (en el diagnóstico, tratamiento, etc.) rellenar la Hoja
de Reclamaciones y ponerla
en conocimiento de la Sección Sindical(copia).
• Es posible también acudir a otras instancias como
Colegios de Médicos, organizaciones de consumidores y usuarios.
• Formula siempre la reclamación a través de la oficina
virtual de reclamaciones, es rápido, garantiza una respuesta por escrito y le
proporciona a la Administración la información de lo que sucede con las mutuas.
http://www.ovrmatepss.es/virtual/
5. SI LA MUTUA NO QUIERE DARNOS EL INFORME DEL
ESTADO DE SALUD:
Es un derecho que tenemos como paciente. Si hay negativa
se hará petición por escrito citando expresamente la Ley 41/2002 (reguladora de
la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica).
6. GASTOS DE TRANSPORTE:
Según Orden TIN/971/2009, de 16 de Abril, las Mutuas
compensarán los gastos de transporte en los casos de asistencia sanitaria derivada
de riesgos profesionales y de comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones
médicas.
7. MEDICACIÓN PRESCRITA:
Los gastos correrán siempre a cargo de la Mutua.
8. LA COMISIÓN DE PRESTACIONES ESPECIALES:
Es una comisión de las Mutuas con fondos destinados
a ayuda social para trabajadores que hayan sufrido accidente de trabajo o enfermedad
profesional y que, además de las prestaciones que les correspondan, solicitan una
“prestación especial” en forma de servicios o prestaciones económicas para él o
sus familiares (por ejemplo, reformas en vivienda, eliminación de barreras arquitectónicas,
sillas de ruedas, apoyo psicológico, viajes y alojamiento de familiares en la localidad
del ingreso, etc…).
Deberá solicitarse por escrito a la Comisión de Prestaciones
Especiales de la Mutua (suelen tener modelo de solicitud). Se puede pedir por la
propia persona que ha sufrido el accidente o por sus familiares e incluso a iniciativa
de la empresa.
9. EL RECARGO DE PRESTACIONES:
Si el accidente de trabajo o la enfermedad profesional
se deben a falta contrastable de medidas de seguridad, es importante solicitar
el recargo de prestaciones por medio de la inspección de trabajo, que permite que
el afectado se beneficie de un incremento en sus prestaciones de un 30 a un 50 %
a cargo directo de la empresa infractora.
Hay que tener en cuenta que las mutuas desde el año
1995 están autorizadas para realizar la gestión de la prestación económica de la
Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes, y que el gobierno pretende aprobar
una la Ley de Mutuas que modifica las competencias de las mutuas en contingencias
comunes, para que éstas tengan nuevas
atribuciones y puedan dar el alta en caso de enfermedad común aplicando nuevos
recortes a los derechos de los trabajadores.
